Esta nueva estrategia de vacunación plantea varias preguntas importantes. ¿En qué medida es relevante esta subvariante XBB 1.5? ¿Por qué razón se utiliza el término "recombinante" para describirla? Asimismo, es necesario dilucidar ¿Por qué aún es importante reducir el número de personas sin inmunidad a estos nuevos linajes a través de la vacunación? El presente texto aborda estas cuestiones con el fin de que la población cuente con una información más sólida con respecto a las nuevas opciones de inmunización contra el COVID-19 y comprenda mejor las características de la amenaza que representa esta reciente subvariante.
De la variante Omicron hacia adelante
Para empezar, se debe hacer mención que en los últimos años ha habido un claro predominio de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en las infecciones reportadas a nivel mundial. A partir de esta han surgido sublinajes, que son virus genéticamente muy relacionados dentro de una variante principal. Por ejemplo, dentro de la variante Omicron están los sublinajes BA.1, BA.2, BA.4, BA.5, etc. Los cuales comparten mutaciones definidoras de Omicron y se diferencian por pocas mutaciones entre ellos. Por otro lado, también han surgido subvariantes, que hacen referencia a un grado de divergencia genética mayor ya que presenta mutaciones que la diferencian de manera significativa de su variante de origen, aunque sigue estando filogenéticamente relacionada. En este grupo ubicamos a XBB 1.5 (Kraken), EG.5 (Eris), JN.1 descendiente de BA.2.86 (Pirola), BA.2.75 (Centaurus) entre otros.
Las nuevas subvariantes de Ómicron se han caracterizado no solo por sus llamativos apodos en alusión a seres mitológicos, sino también por presentar en muchos casos evidencia de un mecanismo molecular llamado recombinación genética. Si bien en los primeros años de la pandemia la mutación puntual era el principal mecanismo de variabilidad y evolución del virus SARS-CoV-2, a partir de 2022 numerosas subvariantes comenzaron a mostrar señales de haberse originado por recombinación genética. Este proceso ocurre cuando dos virus interactúan en una célula e intercambian fragmentos de su material genético, dando lugar a cepas híbridas que contienen porciones del genoma procedentes de ambos linajes parentales. Para diferenciar estas variantes recombinantes en su nomenclatura, se utiliza el símbolo "X", seguido de letras que indican cuáles fueron los linajes involucrados en el proceso de recombinación (por ejemplo, "D" para Delta y "B" para Ómicron).
La recombinación
Los primeros eventos de recombinación se presentaron en las variantes Delta recombinantes XD y XE. Luego, en 2023 se identificaron un mayor número de subvariantes de Ómicron producto de recombinación y derivadas de la cepa XBB. De esta forma, la recombinación permite que mutaciones beneficiosas presentes en diferentes linajes confluyan en una sola variante; esto acelera la evolución viral, generando cepas con nuevas propiedades imprevisibles.
La subvariante recombinante XBB.1.5 fue identificada por primera vez en Singapur en octubre de 2022 y comenzó a detectarse también en Perú a inicios de 2023. La importancia de esta radica en que pertenece a los linajes descendientes de XBB, que fueron los más predominantes del mundo en 2023 y que son altamente evasivos a las defensas del huésped, siendo XBB.1.5 una de las subvariantes del SARS-CoV-2 con mayor magnitud de escape inmunológico de los anticuerpos neutralizantes reportados hasta la fecha. Debido a esta característica, el 18 de mayo de 2023, la OMS recomendó el uso de vacunas monovalentes que contengan la proteína S del linaje XBB.1, incluyendo los sublinajes XBB.1.5 y XBB.1.16.
Esta recomendación se basó en evidencia de que las vacunas bivalentes (cepa ancestral más variante Ómicron) generaban una respuesta fuerte de anticuerpos frente a la cepa ancestral, pero mucho menor frente a algunas variantes de Ómicron. Es decir, la efectividad de las vacunas bivalentes actuales frente a la infección por estos linajes descendientes de XBB es moderada frente a enfermedad sintomática, enfermedad grave y muerte, pero este nivel de protección puede mejorar con el uso de la vacuna monovalente adaptada, sobre todo en la población de riesgo.
Al cierre del año 2023, en la semana epidemiológica 52 en Perú, las principales subvariantes de SARS-CoV-2 identificadas fueron: XBB 1.5, JN.1, XBB 1.9.2 y EG.5. De ellas, solo JN 1 no es recombinante, pues desciende del linaje BA.2.86 (Pirola). Las demás sí provienen de eventos de recombinación: XBB 1.5 y XBB 1.9.2 descienden directamente del linaje XBB recombinante, mientras que EG.5.4 (Eris) lo hace de forma indirecta. Dado que las vacunas bivalentes brindan protección frente al linaje BA.2 y sus descendientes no recombinantes, constituyen una herramienta eficaz contra la variante JN.1. Por otro lado, la vacuna monovalente adaptada aporta una buena protección frente a XBB 1.5 y variantes relacionadas, al estar diseñada específicamente para este linaje recombinante. Debido a lo anterior, tanto la vacuna bivalente como la monovalente cumplen un rol relevante en el control de la situación sanitaria en el país, considerando el complejo escenario epidemiológico caracterizado por la coexistencia de múltiples subvariantes del virus SARS-CoV-2.
Evolución y vacunación
Como es de esperar, el virus seguirá evolucionando, y la vacunación tendrá un papel importante en este proceso. En ese sentido, las personas no vacunadas representan un alto riesgo, ya que en ellas la replicación del SARS-CoV-2 no se controla de manera eficiente, permitiendo que el patógeno permanezca por más tiempo en el organismo sin ser eliminado. Esto aumenta las posibilidades de mutación y recombinación genética, ya que dos cepas distintas pueden infectar simultáneamente a un individuo no inmunizado. Cuanto mayor sea el número de personas susceptibles que el virus pueda infectar y utilizar como "caldo de cultivo", mayores serán las oportunidades de que ocurran eventos de recombinación, lo que puede dar lugar a nuevas variantes. Por ello, reducir el número de individuos sin inmunidad a través de la vacunación es fundamental para limitar la evolución del SARS-CoV-2.
Sin embargo, aún existen desafíos en este aspecto. Un estudio publicado recientemente en la prestigiosa revista BMC Medicine recopiló una gran cantidad de información mediante una metodología denominada revisión sistemática, para evaluar el nivel de aceptación de la vacuna contra el COVID-19 a nivel mundial. Los hallazgos fueron preocupantes, ya que demostraron grandes variaciones en las tasas de aceptación entre los diferentes países. En especial, se determinó que en las naciones de bajos ingresos la aceptación era menor. No obstante, también se logró establecer que factores como mayor nivel educativo, mayores conocimientos sobre la enfermedad, actitudes más favorables y antecedentes previos de COVID-19 o enfermedades crónicas favorecen la disposición de las personas a vacunarse.
A la luz de estos datos, existe la necesidad continua de trabajar en aumentar la aceptación de las vacunas contra el COVID-19 a nivel mundial. Dado que el SARS-CoV-2 probablemente establecerá circulación endémica en algunas regiones, se requerirán esquemas de vacunación periódicos en grupos vulnerables, a través de vacunas que deben ser comprendidas por la población como una herramienta rutinaria de salud pública, a fin de controlar el impacto del virus que posiblemente permanecerá circulando de forma endémica.
El seguimiento y caracterización de nuevas variantes, especialmente las originadas por recombinación genética, es fundamental para comprender la evolución futura de este patógeno. Como se ha explicado, los eventos de recombinación permiten una mayor variabilidad genética que simples mutaciones puntuales, moldeando la aparición de nuevos linajes como XBB u otros. Debido a que este mecanismo podría dar forma a la trayectoria evolutiva del SARS-CoV-2, es crucial su reconocimiento y monitoreo constante.
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(*) Decano del Colegio de Biólogos del Perú – Consejo Regional III Lambayeque y responsable del Laboratorio de Inmunología y Virología del Hospital Regional Lambayeque.
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